Prénom : |
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Nom de famille : |
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| Organisation : |
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| Poste : |
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Adresse courriel : |
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Adresse postale : |
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Ville : |
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Province : |
ou
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Code postale : |
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Pays : |
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Téléphone : |
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| Télécopieur : |
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Sexe : |
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Date de naissance : |
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| Renseignements sur l’entreprise |
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Nom de l’entreprise : |
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| Adresse postale : |
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| Ville : |
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| Province : |
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| Code postale : |
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Années en affaires : |
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Type d’entreprise : |
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Est-ce que tous les employés travaillent un minimum de 20 heures par semaine ? |
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oui
non
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Y a-t-il des employés payés à la commission ? Donnez plus de détail : |
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Y a-t-il des employés couverts par l’indemnité pour accident du travail ? |
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oui
non
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Y a-t-il des employés impliqués dans des activités dangereuses, telles que le pilotage, des activités à l’étranger, des produits dangereux, etc. ?
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oui
non
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Y avait-il un renouvellement du personnel de plus de 30 % pendant les deux années dernières ?
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oui
non
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Est-ce que tous vos employés sont des résidents canadiens ?
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oui
non
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Possédez-vous actuellement un régime d’assurance collective ?
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oui
non
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Si oui, avec quel assureur et pour combien de temps ?
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Si oui, avez-vous des employés qui ont été refusé par le régime collectif ?
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oui
non
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Si oui, y a-il eu une demande de règlement selon les garanties de vie ou d’invalidité au cours des 12 derniers mois ?
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oui
non
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Avez-vous des employés qui sont présentement en congé de maladie ? |
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oui
non
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Si oui, veuillez fournir les dates de naissance les durées d’absence, et le type de maladie ou de blessure :
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Si oui, est-ce qu’ils reçoivent des prestations du RRQ/RRC, CSPAAT ou d’autres régimes d’invalidité ? |
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oui
non
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Y a-t-il des employés actuellement assujettis à l’exonération de primes de vie ou d’invalidité ? |
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oui
non
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Veuillez résumer le régime actuel, y compris coassurance et franchises (si applicable) :
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| Renseignements sur le personnel |
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1er
Employé
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